申诉人：____________住所：____________法定代表人：____________住所：____________电话：____________
被申诉人：____________住所：____________法定代表人：____________住所：____________电话：____________
申诉人诉被申诉人_______________纠纷一案，已有_______________人民审理并作出(_____)_______________字第_______________号民事判决书，申诉人不服该院作出的终审判决，现提出申诉，申诉请求和事实及理由如下：
申诉请求：
事实与理由：
此致
__________人民
申诉人：___________________
__________年_____月_____日
